Medische documentatie, bewaard in elektronische of papieren vorm, bestaat uit individuele en collectieve documentatie
Bij het spreken en schrijven over documentatie is het de moeite waard om te onthouden:
1) individuele documentatie - met betrekking tot individuele patiënten die gebruik maken van gezondheidsdiensten;
2) collectieve documentatie - verwijzend naar alle patiënten of specifieke groepen patiënten die gebruik maken van gezondheidsdiensten.
Het is vermeldenswaard dat de afzonderlijke documentatie het volgende omvat:
1) individuele interne documentatie - bedoeld voor de behoeften van de entiteit die gezondheidsdiensten verleent
2) externe individuele documentatie - bedoeld voor de behoeften van een patiënt die gebruikmaakt van gezondheidsdiensten die door de entiteit worden geleverd.
Interne individuele documentatie
In de interne individuele documentatie wordt een vermelding gemaakt over de afgifte van de externe individuele documentatie of zijn kopieën bijgevoegd. Elke pagina van de individuele documentatie die op papier wordt bewaard, is gemarkeerd met ten minste de voor- en achternaam van de patiënt. In het geval van het maken van een afdruk van individuele documentatie die in elektronische vorm wordt bewaard, wordt elke pagina van de afdruk gemarkeerd met ten minste de voor- en achternaam van de patiënt.
Als de identiteit van de patiënt niet kan worden vastgesteld, wordt de documentatie gemarkeerd met "NN", met vermelding van de reden en omstandigheden die identificatie verhinderen. Tot de interne individuele documentatie behoren kopieën van de door de patiënt overgelegde documentatie of de daarin opgenomen informatie is van belang voor het diagnostiek-, behandel- of verpleegproces. Een document dat is opgenomen in de individuele interne documentatie kan er niet uit worden verwijderd.
De zorgverlener verstrekt medische documentatie
1) entiteiten die gezondheidsdiensten verlenen, indien deze documentatie nodig is om de continuïteit van de gezondheidsdiensten te verzekeren;
2) overheidsinstanties, het Nationaal Gezondheidsfonds, organen van zelfbestuur van medische beroepen en nationale en provinciale adviseurs, voor zover nodig voor deze entiteiten om hun taken uit te voeren, in het bijzonder controle en toezicht;
3) arbeidsongeschiktheidspensioenautoriteiten en teams voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, wverband met de door hen gevoerde procedures;
4) entiteiten die registers van medische diensten bijhouden, voor zover nodig om de registers bij te houden;
5) verzekeringsmaatschappijen, met toestemming van de patiënt;
De entiteit die gezondheidsdiensten verleent, bewaart medische dossiers gedurende een periode van 20 jaar vanaf het einde van het kalenderjaar waarin de laatste aantekening is gedaan, met uitzondering van:
1) medische dossiers in geval van overlijden van een patiënt als gevolg van lichamelijk letsel of vergiftiging, die wordt bewaard gedurende 30 jaar vanaf het einde van het kalenderjaar waarin het overlijden heeft plaatsgevonden;
2) Röntgenfoto's die buiten de medische documentatie van de patiënt worden bewaard en die gedurende een periode van 10 jaar worden bewaard, te rekenen vanaf het einde van het kalenderjaar waarin de foto is genomen;
3) verwijzingen voor onderzoeken of doktersvoorschrift, die worden bewaard voor een periode van 5 jaar vanaf het einde van het kalenderjaar waarin de dienst waarop de verwijzing of bestelling betrekking heeft, is verleend;
4) medische dossiers van kinderen jonger dan 2 jaar, die 22 jaar worden bewaard.
Na het verstrijken van de bewaartermijnen vernietigt de entiteit die gezondheidsdiensten verleent de medische documentatie op een manier die identificatie van de patiënt aan wie zij gerelateerd is, verhindert.
Na het verstrijken van de bewaartermijnen worden de bepalingen uitgevaardigd op grond van art. 5 seconden. 2 en 2b van deze wet.
Vervolgens wordt het archiefmateriaal beschikbaar gesteld aan organisatie-eenheden en burgers (bijvoorbeeld familieleden van de persoon wiens medische dossiers zijn gearchiveerd) en ten behoeve van wetenschap, cultuur, technologie en economie. Het verstrekken van toegang tot archiefmateriaal voor bovengenoemde behoeften is gratis.
Rechtsgrond:
Wet van 14 juli 1983 betreffende de nationale archiefbronnen en archieven (Staatsblad 2011, nr. 123, punt 698 en nr. 171, punt 1016), Wet van 6 november 2008 betreffende de rechten van patiënten en de Ombudsman voor de rechten van de patiënt (Staatsblad 2012, item 159, zoals gewijzigd)