Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) is een zeer zeldzame hemolytische anemie die wordt veroorzaakt door een defecte rode bloedcelstructuur. De ziekte heeft verschillende kenmerkende symptomen, maar de diagnose is altijd erg moeilijk. Ontdek wanneer u paroxismale nachtelijke hemoglobinurie kunt vermoeden en welke levensbedreigende complicaties deze ziekte kan hebben.

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie( PNH ,Marchiafava-Michelie-syndroom , eng. paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie ) behoort tot een groep ziekten die hemolytische anemie wordt genoemd. Het is een verworven ziekte, die meestal voorkomt bij jonge mensen rond de 30 jaar. Het is een zeer zeldzame ziekte, de symptomen en complicaties kunnen bij veel andere aandoeningen voorkomen, dus de diagnose is erg moeilijk.

Het is een diverse, grote groep ziekten waarbij rode bloedcellen - erytrocyten - te snel worden vernietigd en afgebroken, meestal is dit proces zo intens dat er een tekort ontstaat - bloedarmoede.

Een symptoom van PNH is het optreden van aandoeningen na de uitlokkende factor, die moeilijk waar te nemen zijn, bijvoorbeeld slaap of infectie. De symptomen zijn zwakte, geelzucht en complicaties zijn trombose, meestal op een atypische locatie.

Hemolytische anemie kan aangeboren of verworven zijn en de oorzaak van de afbraak zijn bloedceldefecten of extracellulaire factoren, al dan niet afhankelijk van het immuunsysteem

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie behoort tot de groep van verworven, niet-immune hemolytische anemie, en wordt veroorzaakt door een abnormale structuur van het celmembraan, en meer specifiek van de erytrocytmembraaneiwitten.

Schade aan rode bloedcellen treedt op tijdens de activering van het complementsysteem, dat een van de niet-specifieke immuunmechanismen is die verantwoordelijk zijn voor het inactiveren en vernietigen van pathogenen, en voor het ondersteunen van hun fagocytose, d.w.z. absorptie.

Helaas, op het moment van activering, werkt complement op alle cellen, en als ze gezond zijn, hebben ze systemen om te beschermen tegen de effecten ervan. Beschadigde erytrocyten hebben echter geen effectieve verdediging en treden op als gevolg van de activiteit van complementcytolyse, d.w.z. de afbraak van bloedcellen

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie komt terug, dit komt omdat bij mensen met normale omstandigheden het proces van vorming, metabolisme en productie van bloedcellen stabiel en evenwichtig is, helaas wordt dit delicate evenwicht van tijd tot tijd verstoord, wat resulteert in het optreden van een aanval van hemolyse

Er moet aan worden herinnerd dat deze ziekte kan leiden tot veel chronische ziekten en levensbedreigende aandoeningen, waaronder het Boeddha-Chiari-syndroom, nierfalen en cerebrale veneuze trombose. De initiële diagnostiek kan worden uitgevoerd met behulp van elementaire laboratoriumtests, maar ze laten nooit toe een diagnose te stellen, en zeer gespecialiseerde tests zijn nodig voor een betrouwbare diagnose.

Helaas is de behandeling moeilijk en zelden effectief, de overleving over 5 jaar vanaf de diagnose wordt geschat op ongeveer 35%, en de mortaliteit is niet gerelateerd aan de ziekte zelf, maar aan de complicaties ervan. Het meest effectieve medicijn is eculizumab, maar vanwege de ernstige bijwerkingen, het gebrek aan respons bij sommige patiënten en de hoge kosten, is de beschikbaarheid ervan beperkt.

  • Waarom vinden recidieven en afbraak van bloedcellen 's nachts plaats?

De naam van de ziekte geeft aan dat bloedcellen 's nachts tijdens het slapen worden beschadigd en afgebroken, maar dit is niet de enige keer dat dit proces plaatsvindt.

Een aanval kan ook worden veroorzaakt door een infectie, stress, lichaamsbeweging, bepaalde medicijnen of zelfs zwangerschap. Al deze situaties leiden op verschillende manieren tot een verlaging van de pH van het bloed, in het geval van slaap is de ademhaling vaak langzamer en soms ook tot apneu, wat op zijn beurt leidt tot het vasthouden van koolstofdioxide in het lichaam, wat de pH verlaagt.

Dan worden erytrocyten vatbaarder voor complementschade en intensiveert het afbraakproces. Als gevolg hiervan komt hemoglobine vrij uit beschadigde bloedcellen. Als de hoeveelheden zo groot zijn dat het metabolisme van de lever niet efficiënt genoeg is om het af te breken, wordt hemoglobine onveranderd via de nieren in de urine uitgescheiden. Dit heeft veel gevolgen zoals hieronder beschreven.

Er zijn 3 soorten paroxismale nachtelijke hemoglobinurie, die worden onderscheiden door de activiteit van cholinesterase (een enzym dat in het plasma aanwezig is) te meten.

Symptomen van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Af en toe blijft paroxismale nachtelijke hemoglobinurie asymptomatisch, vooral wanneer de hemolyse mild is en al vele jaren aan de gang is, dus u kunt ziek zijn zonder het voor een lange tijd te weten.

Symptomen beginnen merkbaar te worden zodra het niveauhemoglobine da alt tot onder een bepaald niveau (meestal 8 g / dl), of wanneer de bloedarmoede zich zeer snel ontwikkelt.

Dan zijn er symptomen die veel soorten bloedarmoede gemeen hebben: zwakte en vermoeidheid, die vaak een normaal functioneren belemmeren, daarnaast concentratiestoornissen, hoofdpijn, duizeligheid en soms ook kortademigheid.

Een van de belangrijkste en meest voor de hand liggende symptomen is geelzucht. Het treedt op als gevolg van de verhoogde vernietiging van rode bloedcellen en is een indicator van onvoldoende verwijdering van hun afbraakproducten. Bovendien is het bij een medisch onderzoek niet ongebruikelijk om een ​​snelle hartslag (tachycardie) te vinden, evenals een vergrote lever en een vergrote milt.

Herkenning van de hierboven beschreven symptomen doet vermoeden van bloedarmoede toenemen, maar hiervoor is laboratoriumbevestiging nodig.

Een bepaalde groep symptomen is kenmerkend voor paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie en vergemakkelijkt de diagnose van deze ziekte. Deze omvatten:

  • donkere kleur urine 's ochtends
  • soms ook leukopenie en trombocytopenie in laboratoriumonderzoek (afname van respectievelijk het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes)

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie manifesteert zich ook met een verminderde gladde spierfunctie, die buikpijn, slikstoornissen en erectiestoornissen veroorzaakt. Helaas gaat deze ziekte gepaard met veel complicaties.

De effecten van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

De complicaties van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie zijn hemolytische en aplastische crises, die worden gekenmerkt door een plotselinge verergering van de ziekte veroorzaakt door de afbraak van bloedcellen.

De bovengenoemde symptomen worden vergezeld door

  • koorts
  • koude rillingen
  • vaak bewustzijnsverlies
  • en afbraakproducten van bloedcellen kunnen de nieren beschadigen en acuut nierfalen veroorzaken

Om deze reden hebben mensen met een chronische nierziekte ook meer kans op een chronische nierziekte, omdat elke keer dat een persoon donkere urine passeert, hun nieren worden blootgesteld aan hemoglobine dat hen schaadt.

Een andere zeer gevaarlijke complicatie van PNH is aplastische anemie, die leidt tot pancytopenie, d.w.z. een tekort aan niet alleen erytrocyten, maar ook aan leukocyten en trombocyten.

Dit proces vindt plaats wanneer soortgelijke schade aan het membraan als in rode bloedcellen ook optreedt in deze bloedcellen, een tekort aan witte bloedcellen leidt tot een neiging tot infectie en ernstige infectie, terwijl bloedplaatjes tot bloedingen en moeite met stoppen met bloeden

Nog een gevaarlijke complicatieparoxismale nachtelijke hemoglobinurie is vatbaar voor bloedstolsels en embolie, ze ontstaan ​​op minder typische locaties: in de leveraderen (het zogenaamde Boeddha-Chiari-syndroom), de hersenaders, evenals de poortader, de mesenteriale ader en de huidaders

Deze stolsels resulteren respectievelijk in leverbeschadiging, bloedstasis in de hersenen en huidnecrose. PNH draagt ​​zelden bij aan de typische veneuze trombo-embolie - veneuze trombose en longembolie in de onderste ledematen, die echter levensbedreigend kunnen zijn.

Typisch, maar veel ernstiger, is de vorming van bloedstolsels en blokkades in de slagaders, die op hun beurt kunnen leiden tot beroertes en hartaanvallen.

Galsteen is een minder gevaarlijke aandoening. Normaal geproduceerde gal bevat bilirubine, een stof die wordt gemaakt door de afbraak van hemoglobine in rode bloedcellen. In de loop van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie veroorzaakt de overmaat van zijn metabolieten de vorming van een onnatuurlijk grote hoeveelheid bilirubine, wat kan leiden tot de vorming van galblaasstenen, en dus galkoliek, en vervolgens blaasontsteking.

Een andere complicatie van PNH is pulmonale hypertensie, die wordt gekenmerkt door kortademigheid, inspanningsintolerantie, en de oorzaak is een verhoogde bloeddruk in de longslagaders, soms is het een complicatie van een longembolie.

In de loop van PNH wordt ook een tekort aan foliumzuur waargenomen, als gevolg van de toegenomen vraag die gepaard gaat met intense hemopathie.

Dit tekort kan op zijn beurt bloedarmoede en de symptomen ervan verergeren, omdat het ontbreken van een substraat voor de productie van erytrocyten het proces van hun productie schaadt.

Secundaire hemosiderose, d.w.z. de accumulatie van hemosiderine, een drager van ijzer, in macrofagen en andere cellen van verschillende organen, waaronder de lever, kan ook een gevolg zijn van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, zonder de orgaanfunctie te beïnvloeden.

Wie moet worden verdacht van nachtelijke paroxismale hemoglobinurie?

Er wordt aangenomen dat gedetailleerde diagnostiek voor deze ziekte moet worden gestart bij mensen met:

• hemoglobinurie
• markers van intravasculaire hemolyse (afbraak van bloedcellen in de bloedvaten) - toename van reticulocyten en LDH, afname van haptoglobine
• trombo-embolie, vooral in ongebruikelijke lokalisatie • slikstoornissen en buikpijn

Onderzoek naar paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie en complicaties

De basislaboratoriumtest bij vermoedelijke paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is het perifere bloedbeeld, dat een afname van het aantal rode bloedcellen (RBC) en hemoglobine (hgb) laat zien.

Dit is hetzogenaamde normocytische anemie normochrome, d.w.z. erytrocyten hebben de juiste maat en kleur, maar er zijn er te weinig, helaas is dit een zeer a-specifiek resultaat, wat betekent dat een dergelijke afwijking van de norm bij veel andere ziekten kan voorkomen. Als uitdrukking van de intense vorming van nieuwe bloedcellen, neemt het aantal reticulocyten - vormen van juveniele rode bloedcellen - toe.

Als de ziekte aplastische anemie en pancytopenie ontwikkelt, dalen ook de niveaus van leukocyten (WBC) en bloedplaatjes (PLT).

Bovendien zijn de niveaus van LDH, of lactaatdehydrogenase, vaak verhoogd, een enzym dat in alle bloedcellen wordt aangetroffen en dat vrijkomt wanneer celbeschadiging optreedt. De activiteit van haptoglobine daarentegen neemt af als een indicator van het vermogen van het eiwit om vrij hemoglobine op te vangen.

Haptoglobine is een drager van een bloedpigment, wanneer erytrocyten afbreken, wordt de vrijgekomen hemoglobine opgevangen door deze transporter - hoe meer hemoglobine zich bindt aan haptoglobine, hoe minder de activiteit ervan.

Er is ook een toename van de concentratie van bilirubine in het bloed, d.w.z. het bestanddeel van gal dat een product is van het hemoglobinemetabolisme.

Onder de zeer gespecialiseerde tests wordt flowcytometrie uitgevoerd, waarbij de expressie van eiwitten gerelateerd aan glycosylfosfatidylinositol (CD55 en CD 59) op granulocyten en erytrocyten wordt gemeten, de afwezigheid ervan duidt op een overmatige gevoeligheid van cellen voor complement en bevestigt de diagnose

Andere gespecialiseerde tests zijn: de Ham-test en de sucrose-test, waarbij de bloedcellen van patiënten worden afgebroken tot respectievelijk zuur en sucrose.

Bij de diagnose van PNH is een algemene urinetest nuttig, zoals gezegd, ochtendurine is meestal donker en de analyse toont ook de aanwezigheid van hemoglobine aan.

In sommige gevallen is ook een beenmergbiopsie nodig, meestal om andere, ernstige hematologische ziekten uit te sluiten.

De diagnose van complicaties omvat laboratorium- en beeldvormende tests: abdominale echografie is nodig om de aanwezigheid van galstenen te beoordelen, Doppler-echografie maakt het mogelijk om het vermoeden van trombose van de onderste ledematen te bevestigen en computertomografie om longembolie te vermoeden.

Bij de laatste twee is het ook nodig om serum D-dimeren te bepalen. De perifere bloedmorfologie maakt het ook mogelijk om een ​​mogelijke foliumzuurdeficiëntie te identificeren - in dit geval is het bloedbeeld verstoord, er is geen typische PNH normocytische normochormische anemie, macrocytische normochormische anemie, wat verwarrend kan zijn en diagnostiek bemoeilijkt.

Behandeling van de paroxysmenachthemoglobinurie

De behandeling is ingewikkeld en meestal niet erg effectief. Allereerst worden de meest vervelende symptomen onder controle gebracht en mogelijke complicaties van de ziekte worden behandeld, evenals profylaxe van het optreden ervan, bijvoorbeeld anticoagulantia in geval van bloedstolsels, soms worden ze ook profylactisch gebruikt.

Daarnaast wordt foliumzuur langdurig gebruikt als substraat voor de aanmaak van nieuwe bloedcellen en om het ontstaan ​​van een mogelijk tekort te voorkomen. Bij een tekort worden ook ijzerpreparaten genomen. In het geval van zeer ernstige bloedarmoede is het noodzakelijk om rode bloedcellen te transfunderen.

Specifieke behandeling is voornamelijk eculizumab, d.w.z. een monoklonaal antilichaam dat immunosuppressief werkt - het complementsysteem blokkeert, helaas heeft het gebruik van dit medicijn ernstige gevolgen - een veel groter risico op ernstige infecties (vooral bacteriële en meningokokkeninfecties).

  • MENINGOKOKI: symptomen en behandeling van meningokokkenziekte

Een effectieve genezing is helaas alleen mogelijk na beenmergtransplantatie

  • Beenmergtransplantatie: indicaties, verloop, complicaties

Categorie:

Cardiologie