Beenmergtransplantatie is de meest effectieve methode om leukemie te behandelen. Een aan een patiënt toegediend gezond beenmerg herstelt hematopoëtisch weefsel in het lichaam van de patiënt. Maar wat nodig is, is een beenmergdonor - een man die vrijwillig een niet-gecompliceerde medische procedure wil ondergaan. Wat zijn de indicaties voor een beenmergtransplantatie? Hoe verloopt de procedure? Welke complicaties kunnen optreden?

Beenmergtransplantatieis een procedure die wordt uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving, waarbij hematopoëtische stamcellen worden getransplanteerd. Het is hun taak om het hematopoëtische systeem van de patiënt opnieuw op te bouwen, beschadigd tijdens een niet-neoplastische of neoplastische ziekte.

Hematopoëtische stamcellen kunnen niet alleen uit beenmerg worden verkregen, maar ook uit perifeer bloed of navelstrengbloed worden geïsoleerd.

Vanwege de herkomst van de verzamelde cellen zijn er 3 soorten transplantatie:

  • autogene transplantatie(de donor van de stamcellen is de patiënt zelf)
  • syngene transplantatie(d.w.z. isogeen, wanneer de donor van de stamcellen de identieke tweelingbroer van de patiënt is)
  • allograft(de donor van stamcellen is een niet-verwante of verwante persoon, maar niet de identieke tweelingbroer van de ontvanger)

Beenmergtransplantatie: soorten

Verdeling van beenmergtransplantaties volgens de herkomst van het getransplanteerde materiaal:

AUTOGENISCH (auto-HSCT, auto-hematopoietische stamceltransplantatie)

Dit is een procedure waarbij de eigen hematopoëtische stamcellen van de patiënt worden getransplanteerd, die van hem worden afgenomen voordat een myelosuppressieve behandeling wordt toegepast, dat wil zeggen het vernietigen van het beenmerg.

Voordelen van Autograft:

  • biedt de mogelijkheid om myeloablatieve behandeling te gebruiken met het gebruik van zeer hoge doses chemotherapie of radiotherapie; het effect van een dergelijke therapie is een volledige, onomkeerbare vernietiging van het beenmerg waarin het neoplastische proces plaatsvindt; een dergelijk therapiemodel is voordelig bij patiënten die worstelen met aandoeningen die vatbaar zijn voor hoge dosescytostatica
  • laag risico op ernstige complicaties na transplantatie; graft-versus-hostziekte (GVHD) wordt niet gezien omdat de patiënt wordt getransplanteerd met zijn eigen bloedproducerende stamcellen die eerder zijn verkregen
  • geen risico op afstoting van het transplantaat omdat de eigen weefsels van de patiënt worden getransplanteerd
  • geen immunosuppressieve behandeling nodig na transplantatie
  • de maximumleeftijd voor ontvangers is 70 jaar, terwijl de uiteindelijke kwalificatie voor de procedure niet alleen rekening houdt met de leeftijd van de patiënt, maar ook met zijn algemene toestand, de aanwezigheid van comorbiditeiten en de voortgang van de neoplastische ziekte

Nadelen van autograft:

  • een behandelmethode die wordt gebruikt bij patiënten met neoplastische tumoren met een lage massa en een laag stadium - anders bestaat het risico van onvoldoende reiniging van het getransplanteerde materiaal van neoplastische cellen en onbedoelde herimplantatie, wat kan leiden tot herhaling van de ziekte
  • geen positieve graft versus leukemie (GvL) respons
  • er is een hoog risico op terugval (ongeveer 45%)

ISOGENISCH (SYNGEEN) VERANDEREN

Deze procedure is gebaseerd op de transplantatie van hematopoëtische stamcellen van zijn tweelingbroer naar de patiënt. Het is erg belangrijk dat broers en zussen genetisch identiek zijn, d.w.z. ze moeten afkomstig zijn van een tweelingzwangerschap (homozygoot).

ALLOGENISCHE TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Dit is een procedure waarbij de transplantatie afkomstig is van een persoon die niet de identieke tweelingbroer van de patiënt is. De stamceldonor moet compatibel zijn met de ontvanger van HLA-antigenen, al dan niet verwant aan hen.

Momenteel wordt de overgrote meerderheid van de transplantaties uitgevoerd met materiaal dat is verzameld van niet-verwante donoren.

Voordelen van allogene transplantatie:

  • maakt het gebruik van voorafgaande chemo- of radiotherapeutische behandeling mogelijk in doses die volledige vernietiging van het zieke beenmerg veroorzaken, vergelijkbaar met autograft
  • beenmerg van een gezonde donor wordt getransplanteerd, dus er is geen risico op besmetting van het transplantaatmateriaal met neoplastische cellen en herhaling van de ziekte
  • er kan een gunstige graft versus leukemie (GvL) respons zijn
  • er is een kleine kans op terugval (ca. 10%)

Nadelen van Allograft:

  • uitgevoerd bij mensen tot ongeveer 60 jaar
  • Als gevolg van transplantatie van vreemde weefsels en cellen van een donor, kan het organisme van de ontvanger levensbedreigende complicaties krijgen; maar liefst 10-30% van de patiënten die de procedure ondergaan, vertoont bijwerkingen, waaronder in de eerste plaats graft-versus-hostziekte (GvHD) of opportunistische infecties
  • het vinden van een passende donor kan moeilijk zijn
  • Door de transplantatie van vreemd weefsel bestaat er een risico op afstoting
  • de noodzaak van immunosuppressieve behandeling na transplantatie

Beenmergtransplantatie: donorselectie

Donorselectie voor allogene beenmergtransplantatie betreft het major histocompatibility complex (MHC), dat veel genen omvat die coderen voor humane leukocytantigenen (HLA).

Een juiste donorselectie is cruciaal voor het succes van de procedure. Anders is er een grote kans op veel levensbedreigende complicaties, zoals graft-versus-hostziekte (donorcellen herkennen de weefsels van de ontvanger als vreemd en vernietigen ze), of afstoting van het transplantaat.

Het is vermeldenswaard dat:

  • er is geen bloedgroepcompatibiliteit vereist tussen de donor en de ontvanger
  • er is geen leeftijdsgrens waarboven u hematopoëtische stamcellen niet kunt doneren
  • ontvanger en donor hoeven niet van hetzelfde geslacht te zijn, er zijn geen contra-indicaties voor de transplantatie van het beenmerg van een vrouw naar een man en vice versa

Gewoonlijk is de beenmergdonor een verwante persoon, meestal broers en zussen van de patiënt, omdat er de grootste kans is op volledige HLA-conformiteit met de ontvanger.

In een situatie waarin geen antigeen-compatibele familiedonor is gevonden voor de ontvanger, is het noodzakelijk om op zoek te gaan naar een niet-verwante donor. Dit is mogelijk dankzij het wereldwijde register van vrijwilligers die zich bereid hebben verklaard om hematopoëtische cellen te doneren.

Beenmergtransplantatie: de donor voorbereiden op de procedure

Alvorens het beenmerg van een donor af te halen, moet de arts er zeker van zijn dat het beenmerg gezond is en dat er zich geen infectie of neoplastisch proces in zijn lichaam ontwikkelt. De vereiste is om uit te voeren:

  • gedetailleerde bloedlaboratoriumtests
  • elektrocardiografisch onderzoek (EKG)
  • thoraxfoto
  • echografie van de buikholte

Bovendien moet een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv), het hepatitisvirus en het cytomegalovirus bij de donor worden uitgesloten.(CMV) en Epstein-Barr-virus (EBV)

Beenmergtransplantatie: de patiënt voorbereiden op de procedure

Elk type hematopoëtische stamceltransplantatie vereist het gebruik van geneesmiddelen die de immuniteit van de ontvanger verminderen, dus het is belangrijk om alle mogelijke infectiebronnen en een goede algemene toestand van de patiënt uit te sluiten voordat met de procedure wordt begonnen.

Kwalificatie voor transplantatie dient onder meer te omvatten:

  • nauwkeurige beoordeling van het tumorstadium
  • het uitvoeren van gedetailleerde laboratoriumtests om de lever- en nierfunctie te beoordelen
  • hart- en longfunctietesten
  • om hiv-, CMV-, EBV- en hepatitis-infecties uit te sluiten

Vergeet niet voor een vervolgbezoek naar de tandarts, gynaecoloog en KNO-arts te gaan.

Beenmergtransplantatie: oogsten van cellen voor transplantatie

Hematopoëtische stamcellen kunnen worden verzameld uit beenmerg, perifeer bloed of navelstrengbloed

Cellen uit het beenmerg van de donor worden verzameld onder de omstandigheden van de operatiekamer, onder algehele anesthesie.

De procedure bestaat uit het herhaaldelijk doorprikken van de bekkenbotten van de donor (precies de achterste, bovenste iliacale wervelkolom).

Neem ongeveer 15-20 ml / kg lichaamsgewicht van de ontvanger van het beenmerg, d.w.z. ongeveer 1-1,5 liter.

Alleen deze hoeveelheid materiaal bevat de juiste hoeveelheid stamcellen voor de reconstructie van het merg van de ontvanger (meer dan of gelijk aan 2x106 / kg van het lichaamsgewicht van de ontvanger).

Beenmergtransplantatie: indicaties voor transplantatie

Indicaties voor hematopoëtische stamceltransplantatie in overeenstemming met de aanbevelingen van de European Group of Blood and Marrow Transplantation

Tumoren van het hematopoëtische en lymfatische systeem

  • acute myeloïde leukemie
  • acute lymfatische leukemie
  • myelodysplastische syndromen
  • chronische myeloïde leukemie
  • spontane beenmergfibrose
  • diffuus grootcellig B-cellymfoom
  • Burkitt-lymfoom
  • mantelcellymfoom
  • folliculair lymfoom
  • chronische lymfatische leukemie
  • T-cellymfomen
  • Hodgkinlymfoom
  • multipel myeloom

Vaste tumoren:

  • kiemcelneoplasmata
  • heldercellige nierkanker
  • neuroblastoom
  • eierstokkanker

Niet-kankerachtige ziekten:

  • aplastische anemie
  • nachtelijke paroxismale hemoglobinurie
  • Fanconi-bloedarmoede
  • Blackfan en Diamond bloedarmoede
  • thalasemie major
  • sikkelcelanemie
  • aangeboren stofwisselingsstoornissen
  • auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, gemengde bindweefselziekte)
  • multiple sclerose
  • amyloïdose (amyloïdose)

De meest voorkomende indicaties voor auto- en allotransplantatie

Indicaties voor AUTO-HSCT

  • acute myeloïde leukemie
  • acute lymfatische leukemie
  • myelodysplastische syndromen

Indicaties voor ALLO-HSCT

  • plasma myeloom
  • nonhodgkin lymphos
  • Hodgkinlymfoom

Beenmergtransplantatie: cursus

1e fase - conditionering

De procedure voor beenmergtransplantatie begint met de introductie van intensieve antikankertherapie, die conditionering wordt genoemd. Het is bedoeld om niet alleen de kankercellen te vernietigen, maar ook de lymfocyten van de ontvanger van het beenmerg, wat kan leiden tot afstoting van het transplantaat.

Conditionering bestaat uit het toedienen aan de ontvanger van zulke hoge doses chemotherapeutische middelen of gecombineerde chemotherapie met radiotherapie om onomkeerbare beenmergdestructie te veroorzaken. Het is een myeloablatieve behandeling.

De belangrijkste complicaties van deze therapie zijn:

  • verminderde immuniteit en gevoeligheid voor eventuele infecties
  • misselijkheid
  • braken
  • ontsteking van het maagdarmslijmvlies
  • uiterlijk van bloedstreken
  • haaruitval

Het is belangrijk om patiënten te informeren over de mogelijkheid om sperma in een spermabank te deponeren en de eieren te bevriezen, aangezien een dergelijke intensieve behandeling kan leiden tot verlies of significante vermindering van de vruchtbaarheid.

II stadium - implantatie

De stamcellen die bij de donor zijn verzameld, worden getransplanteerd in de ontvanger in de vorm van een centraal intraveneus infuus, d.w.z. door middel van een punctie in een van de centrale aderen die in de operatiekamer zijn gevestigd.

III stadium - vroege post-transfiguratieperiode

Een typisch kenmerk van de vroege post-transfusieperiode is het optreden van pancytopenie, d.w.z. een vermindering van het aantal van alle morfotische elementen in het bloed - erytrocyten, bloedplaatjes en leukocyten.

IV stadium - beenmergregeneratie

Beenmergtransplantatie: complicaties

Graft-versus-hostziekte (GvHD)

  • acute GvHD (aGvHD)

Acute graft-versus-hostziektetreedt op binnen 100 dagen na transplantatie. Het is het gevolg van een aanval door donor T-lymfocyten, d.w.z. cellen van het immuunsysteem, tegen de weefsels van de ontvanger.

Acute GvHD kan verdwijnen of chronisch worden. Het is vermeldenswaard dat dit de belangrijkste oorzaak is van sterfte na transplantatie!

Ondanks de selectie van HLA-compatibele donoren, kunnen GvHD en vroege transplantaatafstoting optreden, aangezien er veel andere antigene determinanten zijn gecodeerd op andere chromosomen die niet routinematig worden getest.

aGVHD is een relatief frequente reactie, waargenomen bij ongeveer 40-70% van de patiënten, daarom is het zo belangrijk om de toestand van patiënten die de procedure ondergaan regelmatig te controleren.

Er zijn drie karakteristieke symptomen beschreven die typerend zijn voor een vroege GvHD-reactie:

  • huidveranderingen zoals roodheid, blaren, gegeneraliseerde erytrodermie
  • leverfunctieafwijkingen, aanvankelijk alleen gezien als laboratoriumafwijkingen (verhoogde alkalische fosfatase- en bilirubinespiegels)
  • waterige diarree

Preventie van de acute graft-versus-hostreactie hangt voornamelijk af van de juiste selectie van de weefseldonor in het HLA-systeem.

  • chronisch (cGvHD, chronisch GvHD)

Chronische graft-versus-hostziekte treedt op meer dan 100 dagen na hematopoëtische stamceltransplantatie. Het komt voor bij ongeveer 33% van de allograft-ontvangers van verwante donoren, maar komt niet voor bij autologe ontvangers van een transplantatie.

Donor-T-cellen zijn verantwoordelijk voor het ontwikkelen van deze reactie bij ontvangers, omdat ze de weefsels van de ontvanger als vreemd herkennen en vernietigen.

Chronische GvHD-ziekte treft veel organen, de symptomen omvatten veranderingen van huid en slijmvliezen, ziekten van de ogen, lever, longen, evenals pathologieën in het maagdarmkanaal.

Vermeldenswaard is dat de mortaliteit bij chronische GvHD veel lager is dan bij acute GvHD. Er is een beperkte en gegeneraliseerde vorm van chronische graft-versus-hostziekte.

  • Classificatie van chronische ziekte transplantatie versus ontvanger

Beperkte chronische GvHD
(een of beide criteria)

Beperkte huidaantasting
Leverdisfunctie door cGvHD
Gegeneraliseerde chronische GvHD

Gegeneraliseerde huidaantasting
of
Beperkte huidaantasting en/of leverdisfunctie door cGvHD
en
Leverhistopathologieduidt op chronische agressieve hepatitis, necrose of cirrose van de lever
of
Oogbetrokkenheid (Schirmer-test <5 mm)<5mm)
of
Betrokkenheid van de kleinere speekselklieren of slijmvliezen in een biopsie lippen
of
Inbeslagneming van een doelorgaan

Graft versus leukemie (GvL)

De graft-versus-leukemiereactie wordt waargenomen bij ontvangers van allografts, d.w.z. wanneer hematopoëtische stamcellen afkomstig zijn van verwante of niet-verwante donoren.

Het treedt op als gevolg van de introductie in het lichaam van de ontvanger van cellen van het immuunsysteem van de donor, T-lymfocyten en NK-cellen, die de resterende kankercellen in het lichaam van de ontvanger herkennen en vernietigen.

Mucositis

Ontsteking van het maagdarmslijmvlies is de meest voorkomende complicatie die wordt waargenomen bij patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan, veroorzaakt door intensieve chemotherapie voorafgaand aan de operatie.

De belangrijkste symptomen zijn meerdere mondzweren, misselijkheid, pijnlijke buikkrampen en diarree. Vanwege hevige pijn bij het slikken, is het essentieel om parenterale voeding te starten.

Ernstige pancytopenie

Patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan, rapporteren vaak een verminderd aantal van alle perifere bloedtellingen, dwz rode bloedcellen, leukocyten en bloedplaatjes. Dit kan resulteren in het optreden van:

  • ernstige, levensbedreigende bloedarmoede waarvoor een transfusie van RBC (geconcentreerde rode bloedcellen) nodig is
  • bloedstollingsstoornissen, gemanifesteerd afhankelijk van de mate van trombocytopenie: ecchymose, bloeding, bloeding uit neus of oren
  • ernstige bacteriële, schimmel- of virale infecties, die de toediening van respectievelijk antibiotica, antischimmelmiddelen of antivirale middelen vereisen

Infecties

Door verminderde immuniteit zijn mensen na beenmergstamceltransplantatie vatbaarder voor bacteriële en virale infecties, evenals voor schimmelinfecties. De meest voorkomende pathogenen bij ontvangers zijn:

  • bacteriën: pneumokokken,Hemophilus influenzae
  • virussen: cytomegalovirus, virussen uit de groepHerpes
  • schimmels:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Afstoting van getransplanteerd beenmerg

Afstoting van een beenmergtransplantaat is een ernstige complicatie die wordt gezien bij ontvangers van een transplantatieallogeen, komt niet voor bij autologe ontvangers van een transplantaat (eigen beenmerg afgenomen voor intensieve behandeling)

Dit is een situatie waarin de getransplanteerde hematopoëtische stamcellen niet beginnen te prolifereren en differentiëren, d.w.z. het proces van hematopoëse begint niet.

Prognose van transplantatiepatiënten

Recidieven van de ziekte zijn in de literatuur veel vaker gemeld bij autograft-ontvangers dan bij allograft-ontvangers. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat bij eigen beenmergtransplantatie geen graft-versus leukemiereacties werden waargenomen, waarvan de opvoeding zeer gunstig is.

Categorie:

Cardiologie