- Anticoagulantia (anticoagulantia): indicaties
- Anticoagulantia: contra-indicaties
- Mechanisme (cascade) van bloedstolling
- Anticoagulantia (anticoagulantia): soorten
Help de ontwikkeling van de site en deelt het artikel met vrienden!
GECONTROLEERDE INHOUDAuteur: lek. Piotr PodwysockiAnticoagulantia, of anticoagulantia, zijn een grote groep geneesmiddelen waarvan de belangrijkste taak het vertragen van het bloedstollingsproces is. Het is een proces dat bloedverlies met weefselbeschadiging en vaatverstoring voorkomt. Kijk wat de indicaties en contra-indicaties zijn voor het gebruik van antistollingsmiddelen en welke bijwerkingen ze kunnen veroorzaken. Lees meer over de verscheidenheid aan anticoagulantia.
Anticoagulantia( anticoagulantia ), die tot taak hebben de bloedstolling te remmen, worden voornamelijk gebruikt om trombo-emboliecomplicaties die zich kunnen ontwikkelen te voorkomen en te behandelen in de loop van atriumfibrilleren, evenals bij de behandeling van aangeboren bloedstollingsstoornissen
Anticoagulantia (anticoagulantia): indicaties
Een van de belangrijkste indicaties voor het gebruik van geneesmiddelen die de bloedstolling remmen zijn:
- profylaxe van veneuze trombo-embolie (longembolie, diepe veneuze trombose) en de complicaties ervan bij gehospitaliseerde, langdurig geïmmobiliseerde patiënten (bijv. ouderen, bewusteloze patiënten in ernstige klinische toestand, patiënten die een gipsverband dragen), na uitgebreide chirurgische procedures en degenen die lijden aan neoplastische ziekte
- preventie van ischemische beroerte en trombose bij patiënten met atriumfibrilleren, evenals tijdens hartchirurgie, inclusief implantatie van kunstmatige hartkleppen trombofilie, een aangeboren aandoening van het stollingssysteem die wordt gekenmerkt door een verhoogde neiging om bloedstolsels te vormen. Het komt voor bij mensen met onder andere een erfelijke toename van de concentratie van stollingsfactoren en co-factoren, hyperhomocysteïnemie, aangeboren tekort aan antitrombine en eiwitten C en S (natuurlijke anticoagulantia in het menselijk lichaam), evenals een genetische mutatie van Leidse factor V van bloedstolling
- therapie van het antifosfolipidensyndroom (ook bekend als het anticardiolipinesyndroom). Antifosfolipidensyndroom is een auto-immuunziekte met onbekende etiologie die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. in zijn looper is sprake van vasculaire trombose en obstetrische complicaties in de vorm van herhaalde miskramen en moeilijkheden bij het volhouden van de zwangerschap.
Anticoagulantia: contra-indicaties
Geneesmiddelen die de bloedstolling remmen, moeten onder strikt medisch toezicht worden ingenomen. Er zijn 2 groepen contra-indicaties, absoluut en relatief, waarmee een arts rekening moet houden voordat hij een recept uitschrijft en met de therapie begint.
Absolute contra-indicaties
- actieve klinisch significante bloeding
- verse intracraniële bloeding
- spontane of traumatische subarachnoïdale bloeding
- hemorragische diathese, aangeboren of verworven
- overgevoeligheid voor medicijnen
Relatieve contra-indicaties
- gastro-intestinale aandoeningen die gepaard gaan met een hoog bloedingsrisico (vooral maagzweren van de twaalfvingerige darm en maag) en symptomen van gastro-intestinale bloedingen
- symptomatische portale hypertensie
- gevorderd leverfalen en nierfalen
- slecht gecontroleerde hypertensie (>200 / 110 mmHg)
- hersentumor
- toestand direct na operatie aan hersenen, ruggenmerg en ogen
- aortadissectie
- tot 24 uur na operatie, orgaanbiopsie of arteriële punctie
- diagnostische of therapeutische lumbaalpunctie (binnen 24 uur)
- diabetische retinopathie
- acute pericarditis
- Heparine-afhankelijke immuuntrombocytopenie (HIT)
- zwangerschap (orale vitamine K-remmers zijn teratogeen!)
Mechanisme (cascade) van bloedstolling
Het bloedstollingsproces vindt plaats als gevolg van de activering van bloedplaatjes (onder invloed van stimulatie van verschillende receptoren op hun oppervlak), plasmafactoren en vasculaire factoren.
Er zijn twee basismechanismen die het proces van bloedstolling initiëren: extravasculair en intravasculair.
Met de deelname van vele stollingsfactoren, die deelnemen aan een reeks cascade-protelitische reacties en transformeren van een inactieve vorm in een actieve protease (bijv. inactieve factor VIII in actieve factor VIIIa), wordt protrombine uiteindelijk omgezet in trombine (onder invloed van actieve factor Xa)
Het resulterende trombine is een enzym dat een sleutelrol speelt bij de bloedstolling. Het zorgt ervoor dat niet alleen oplosbaar fibrinogeen onoplosbaar fibrine (d.w.z. fibrine) produceert en een stolsel vormt, maar ook veel stollingsfactoren activeert. De werking van trombine remt endogeneantistollingsmiddel dat antitrombine is
Anticoagulantia (anticoagulantia): soorten
Er zijn veel manieren om antistollingsmiddelen te classificeren. Ze worden meestal onderverdeeld volgens de toedieningsweg (orale, intraveneuze en subcutane preparaten), het werkingsmechanisme en het doel waarvoor ze worden gebruikt.
Er zijn 4 hoofdgroepen geneesmiddelen die de bloedstolling remmen: vitamine K-antagonisten, geneesmiddelen die indirect de trombine-activiteit remmen, geneesmiddelen die de trombine-activiteit direct remmen en geneesmiddelen die de activiteit van stollingsfactor Xa direct remmen.
1. Vitamine K-antagonisten
Onder de geneesmiddelen die tot de groep van vitamine K-antagonisten behoren, worden acenocoumarol en warfarine onderscheiden. Het is vermeldenswaard dat warfarine een van de meest gebruikte anticoagulantia is door patiënten over de hele wereld.
- vitamine K-antagonisten - werkingsmechanisme
Vitamine K is nodig voor de synthese van bloedstollingsfactoren in de lever. Wanneer vitamine K-antagonisten worden gebruikt, zijn de resulterende bloedstollingsfactoren (factor II, VII, IX, X en eiwitten C en S) niet van volledige waarde en activeren ze het stollingsproces niet.
- vitamine K-antagonisten - toedieningsweg
Zowel acenocoumarol als warfarine zijn medicijnen die oraal worden toegediend
- vitamine K-antagonisten - belangrijkste verschillen tussen acenocoumarol en warfarine
De fundamentele verschillen tussen acenocoumarol en warfarine omvatten de tijd waarna geneesmiddelen hun maximale concentratie in het bloed bereiken (acenocoumarol 2-3 uur, warfarine 1,5 uur) en hun biologische halfwaardetijd (acenocoumarol 8-10 uur, warfarine 36- 42u)
- vitamine K-antagonisten - indicaties voor toediening
Vitamine K-antagonisten zijn de basisgeneesmiddelen die profylactisch worden gebruikt bij patiënten met een verhoogde aanleg voor het ontwikkelen van trombo-embolie, die lijden aan atriale fibrillatie (profylaxe van arteriële embolie), met geïmplanteerde kunstmatige hartkleppen, evenals secundaire preventie van een hartinfarct.
Bij de behandeling van trombo-embolische aandoeningen krijgen patiënten echter aanvankelijk heparine vanwege het snelle begin van de werking, en vitamine K-antagonisten worden pas na een paar dagen gebruikt als voortzetting van de behandeling.
- vitamine K-antagonisten - monitoring van bloedstollingsparameters
Frequente bloedlaboratoriumtests en monitoring van stollingsparameters (exact protrombinetijd (PT) uitgedrukt als INR, de internationale genormaliseerde ratio, zijn erg belangrijk.(INR, internationaal genormaliseerde ratio)
Het kiezen van de juiste dosis van het medicijn is geen eenvoudige taak en vereist een individuele benadering van elke patiënt.
Afhankelijk van de gezondheid en klinische situatie van de patiënt is de aanbevolen INR-waarde bij de preventie en behandeling van trombotische ziekten 2-3.
Bij patiënten met risicofactoren voor trombose (bijv. met geïmplanteerde kunstmatige hartkleppen) wordt aanbevolen een hogere INR-waarde (in het bereik van 2,5-3,5) aan te houden.
Er moet ook worden opgemerkt dat de werking van warfarine wordt gewijzigd door tal van medicijnen en voedingsmiddelen. Het is dan noodzakelijk om de dosering van het medicijn te veranderen, frequente controle van laboratoriumparameters en zorgvuldige controle van de bloedstollingstijd.De stoffen die de werking van warfarine niet veranderen, zijn onder meer paracetamol, ethanol, benzodiazepinen, opioïden en de meeste antibiotica.
| FACTOREN DIE DE PROTROMBINE TIJD BENVLOEDEN (d.w.z. het versterken van het antistollingseffect van warfarine, waardoor de bloedstollingstijd wordt verlengd en het risico op bloedingen toeneemt) | FACTOREN DIE DE VERKORTENDE PROTROMBINETIJD BENVLOEDEN (d.w.z. ze verminderen het antistollingseffect van warfarine, waardoor de bloedstollingstijd wordt verkort) |
| Amiodaron | Barbituraten |
| Carbamazepina | |
| Klofibrat | Cholestyramine |
| Metronidazol | Rifampicine|
| Ciprofloxacine | Rybavirin |
| Mesalazine | |
| Fluconazol | Diuretica (bijv. chloortalidon, spironolacton) |
| Disulfiram | Vitamine K |
| Fenytoïne | Orale anticonceptiva |
| Omeprazol | |
| Anabole steroïden |
- vitamine K-antagonisten - bijwerkingen
De complicaties die zijn waargenomen bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken, zijn onder meer bloedingen, allergische reacties, gastro-intestinale klachten, huidnecrose, ischemische hartnecrose, paarsvoetensyndroom, haaruitval en priapisme (d.w.z. langdurige, pijnlijke penis in erectie).
Het is de moeite waard eraan te denken dat zowel warfarine als acenocoumarol onder geen enkele omstandigheid door zwangere vrouwen mogen worden ingenomen, omdat ze teratogene effecten vertonen. Dit zijn medicijnen die de placenta passeren en bloedingen bij de foetus kunnen veroorzaken, evenals ernstige geboorteafwijkingen die verband houden met de structuur van de botten van de baby!
- antagonistenvitamine K - overdosis
Als u te veel van het geneesmiddel gebruikt zonder te bloeden, is het meestal voldoende om de dosis van het geneesmiddel te verlagen of tijdelijk te stoppen met het innemen ervan.
In geval van bloeding moet echter niet alleen het gebruik van het preparaat worden gestaakt, maar soms ook orale of intraveneuze toediening van vitamine K-preparaten, vers ingevroren plasma (rijk aan bloedstollingsfactoren), protrombinecomplex concentraten of recombinante stollingsfactor VIIa
2.Geneesmiddelen die de trombineactiviteit indirect remmen
Anticoagulantia die de trombine-activiteit remmen, zijn onder meer ongefractioneerde heparine, heparines met een laag molecuulgewicht en fondaparinux.
A) Niet-gefractioneerde heparine
- Ongefractioneerde heparine - werkingsmechanisme
Heparine is een medicijn dat werkt door de werking van antitrombine te versterken (het is een natuurlijke stollingsremmer die trombine en stollingsfactor Xa inactiveert). Samen vormen ze het heparine-antitrombinecomplex, dat niet alleen het procoagulerende effect van trombine neutraliseert, maar ook andere stollingsfactoren (factor IXa, Xa, XIa en XIIa).
- ongefractioneerde heparine - toedieningsweg
Heparine wordt subcutaan, intraveneus of topisch toegediend (in de vorm van zalven, gels en crèmes). Vanwege het risico op hematoom mag het niet intramusculair worden toegediend.
- ongefractioneerde heparine - monitoring van bloedstollingsparameters
Het antistollingseffect van heparine wordt beoordeeld op basis van de resultaten van laboratoriumbloedonderzoek, namelijk de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT).
De arts kiest de dosis van het medicijn individueel voor elke patiënt en afhankelijk van zijn klinische toestand. APTT-referentiewaarden bij patiënten die heparine gebruiken, moeten tussen 1,5 en 2,5 liggen.
- ongefractioneerde heparine - indicaties
Vanwege het sterke anticoagulerende effect wordt ongefractioneerde heparine gebruikt om de vorming van bloedstolsels in slagaders en aders te voorkomen tijdens vervangende bloedtransfusie of plasmaferese, bij kunstmatige nierdialysetherapie, bij patiënten die percutane coronaire interventies (PCI) ondergaan. percutane coronaire interventies), evenals in de acute fase van een myocardinfarct.
Heparine in de vorm van zalven en crèmes wordt gebruikt voor plaatselijke toepassing bij tromboflebitisoppervlakkig, bij de behandeling van spataderen van de onderste ledematen en verwondingen aan de weke delen.
- ongefractioneerde heparine - bijwerkingen
De complicaties die zijn waargenomen bij patiënten die ongefractioneerde heparine gebruiken, zijn onder meer bloedingen, allergische reacties, haaruitval (en zelfs reversibele alopecia), huidnecrose en osteoporose. Een van de bijwerkingen van ongefractioneerde heparine is door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT), er zijn twee soorten ziekten:
- HIT type 1 wordt gediagnosticeerd bij ongeveer 15% van de patiënten die heparine gebruiken. Het ontwikkelt zich binnen de eerste 2-4 dagen van gebruik en wordt meestal geassocieerd met een lichte afname van het aantal trombocyten in het bloed (minder dan 25%). In een dergelijk geval is het niet nodig om de antistollingsbehandeling met heparine te staken en wordt het aantal bloedplaatjes spontaan weer normaal. Er zijn geen klinische gevolgen
- HIT type 2 wordt gediagnosticeerd bij ongeveer 3% van de patiënten die heparine gebruiken en ontwikkelt zich gewoonlijk na 4-10 dagen gebruik. De ziekte wordt veroorzaakt door antilichamen tegen de factor die vrijkomt uit bloedplaatjes. De gevormde bloedplaatjesaggregaten worden snel uit het bloed verwijderd, wat leidt tot voorbijgaande trombocytopenie. HIT type 2 daarentegen wordt geassocieerd met een verhoogd risico op veneuze of arteriële trombose als gevolg van verhoogde trombinevorming. Deze gevolgen treden op bij maar liefst 30-75% van de patiënten met HIT!
Om deze reden moeten alle patiënten die heparine gebruiken regelmatig het aantal trombocyten (of bloedplaatjes) controleren. In het geval van HIT moet de toediening van ongefractioneerde heparine onmiddellijk worden stopgezet en moet worden gestart met anticoagulantia, waarvan het werkingsmechanisme is om trombine direct te neutraliseren.
- ongefractioneerde heparine - contra-indicaties
Ongefractioneerde heparine mag niet worden gebruikt bij patiënten met bekende post-heparinetrombocytopenie (HIT), overgevoeligheid voor geneesmiddelen, actieve bloeding, bloedstollingsstoornissen (hemofilie, ernstige trombocytopenie, purpura), ernstige hypertensie, intracraniaal hematoom, infectieuze endocarditis, actieve tuberculose, gastro-intestinale ziekten met risico op bloedingen (vooral maagzweren van de maag en de twaalfvingerige darm)
Ongefractioneerde heparine mag niet worden toegediend aan mensen met nier- of leverinsufficiëntie, evenals aan zwangere vrouwen, tenzij duidelijk aangegeven en de gezondheidstoestand van de patiënt dit toelaat.
Mensen die heparine gebruiken en onlangs een operatie hebben ondergaan, moeten waakzaam zijn en regelmatig hun stollingstijden controlerenchirurgie (vooral van het centrale zenuwstelsel) of gezichtsvermogen, orgaanbiopsie, evenals lumbaalpunctie.
- ongefractioneerde heparine - overdosis
Als er te veel van het geneesmiddel wordt ingenomen en er bloedingen optreden, moet het gebruik van het preparaat worden gestaakt en moet de patiënt een specifieke niet-gefractioneerde heparine-antagonist krijgen, d.w.z. protaminesulfaat. Het combineert met heparine om een complex te vormen dat geen antistollingsactiviteit heeft.
B) Heparines met laag molecuulgewicht
Heparines met een laag moleculair gewicht behoren tot de geneesmiddelen die de bloedstolling remmen, die werken door factor Xa te neutraliseren. Onder hen zijn er enoxaparine, nadroparine en d alteparine.
- Heparines met laag molecuulgewicht - werkingsmechanisme
Heparines met een laag molecuulgewicht vertonen een soortgelijk werkingsmechanisme als niet-gefractioneerde heparine, d.w.z. ze binden aan het antitrombinemolecuul, maar ze remmen factor Xa veel sterker en inactiveren trombine minder. Bovendien hebben laagmoleculaire heparines een langere werkingsduur dan laagmoleculaire heparine.
- Heparines met laag molecuulgewicht - toedieningsweg
Heparines met een laag moleculair gewicht worden subcutaan toegediend
- Heparines met laag molecuulgewicht - monitoring van bloedstollingsparameters
In het geval van het gebruik van laagmoleculaire heparines bij patiënten met een normale nierfunctie, zijn controle van de bloedstollingsparameters en dosisaanpassing niet nodig (behalve voor patiënten met nierinsufficiëntie, zwaarlijvige mensen met een BMI van meer dan 35 kg / m² en zwangere vrouwen )
- Heparines met laag molecuulgewicht - bijwerkingen
De complicaties die zijn waargenomen bij patiënten die heparine met een laag moleculair gewicht gebruiken, zijn onder meer bloedingen, trombocytopenie en osteoporose.
- Heparines met laag molecuulgewicht - contra-indicaties
- Heparines met laag molecuulgewicht - overdosis
Het is vermeldenswaard dat, in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine, heparines met een laag molecuulgewicht niet efficiënt en volledig worden geïnactiveerd door protamine.
C) Fondaparinux
- Fondaparinux - werkingsmechanisme
- Fondaparinux - toedieningsweg
Fondaparinux wordt eenmaal daags subcutaan toegediend
- Fondaparinux - indicaties
Fondaparinux wordt voornamelijk gebruikt bij de preventie van veneuze trombose bij mensen die orthopedische chirurgie ondergaan (bijv. heup- of knie-artroplastiek), preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie, en in de loop van een hartinfarct.
- Fondaparinux - overdosis
Helaas is er momenteel geen neutraliserend middel voor fondaparinux beschikbaar, protaminesulfaat remt zijn anticoagulerende eigenschappen niet.
3. Orale directe factor Xa-remmers
A) Rywaroksaban
Rivaroxaban is een relatief nieuw medicijn op de farmaceutische markt
- Rivaroksaban - werkingsmechanisme
Het werkingsmechanisme van rivaroxaban is gebaseerd op de directe neutralisatie van stollingsfactor Xa, het geneesmiddelmolecuul bindt zich aan de actieve plaats van factor Xa en inactiveert het dus.
Door de activiteit van factor Xa te remmen, voorkomen ze de productie van trombine, en dus de vorming van een bloedstolsel (benadrukt moet worden dat ze het reeds geproduceerde en actieve trombine niet remmen). Het is ook vermeldenswaard dat het wordt gekenmerkt door een snel begin en einde van de actie.
- Rywaroksaban - toedieningsweg
Het is vermeldenswaard dat dit de eerste oraal toegediende factor Xa-remmer is, waardoor het gebruik ervan erg handig is voor de patiënt, maar helaas gaat het gepaard met een hoge prijs van het medicijn.
- Rivaroxaban - monitoring van bloedstollingsparameters
Als rivaroxaban wordt gebruikt in de aanbevolen doses bij patiënten met een normale nierfunctie, zijn controle van de bloedstollingsparameters en dosisaanpassing niet nodig. Bij mensen met nierinsufficiëntie is een aanpassing van de dosering noodzakelijk.
- Rywaroksaban - indicaties
- Rivaroxaban - bijwerkingen
Onder de bijwerkingen van rivaroxaban vallen vermoeidheid en gevoel opkortademigheid, bleke huid, misselijkheid en verhoogde levertransaminasen. Het is vermeldenswaard dat bloedingen geen vaak voorkomende complicatie zijn die wordt waargenomen bij patiënten die rivaroxaban gebruiken, maar het risico van optreden ervan neemt aanzienlijk toe bij gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, bijv. niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.
- Rivaroksaban - overdosis
Helaas is er momenteel geen middel beschikbaar om de effecten van rivaroxaban en andere orale factor Xa-remmers tegen te gaan.
B) Apiksaban
Een medicijn vergelijkbaar met rivaroxaban
4. Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen
Directe trombineremmers omvatten hirudine, recombinante hirudines (lepirudine en disrudine) en synthetische analogen (bivalirudine en argatroban).
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - werkingsmechanisme
De werking van directe trombineremmers is gebaseerd op binding aan de actieve plaats van trombine, zodat ze een complex vormen (ze werken niet via antitrombine zoals gefractioneerde heparine of heparines met laag molecuulgewicht). Gebonden trombine verliest zijn anticoagulerende eigenschappen omdat het niet aan fibrinogeen kan binden.
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - toedieningsweg
De toedieningsweg van directe trombineremmers verschilt afhankelijk van het actieve ingrediënt in het geneesmiddel. Lepirudine en bivalirudine worden alleen parenteraal gebruikt, terwijl dabigatran oraal wordt gebruikt.
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - controle van de bloedstollingsparameters
Het antistollingseffect van hirudine en zijn analogen wordt beoordeeld op basis van de resultaten van bloedlaboratoriumtests, namelijk de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). De arts selecteert de dosis van het medicijn individueel voor elke patiënt en afhankelijk van zijn klinische toestand. Het is vermeldenswaard dat dabigatran geen controle van de bloedstollingsparameters vereist, daarom is het gebruik ervan handig en comfortabel voor patiënten.
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - indicaties
Directe trombineremmers, met name argatroban, worden gebruikt bij de behandeling van heparinetrombocytopenie (HIT). In de interventionele cardiologie zijn ze antistollingstherapie tijdens percutane coronaire interventies (PCI). Bovendien is dabigatran een aanbevolen medicijn dat het risico op VTE en de levensbedreigende ziekte ervan vermindert.complicaties. Het moet ook worden gebruikt door patiënten met atriale fibrillatie om ischemische beroerte en systemische embolie te voorkomen.
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - bijwerkingen
De complicaties die zijn waargenomen bij patiënten die directe trombineremmers gebruiken, omvatten in de eerste plaats bloedingen (vooral uit het maagdarmkanaal), evenals levensbedreigende anafylactische reacties (voornamelijk na lepirudine). Geneesmiddelen uit deze groep mogen niet worden ingenomen door zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - contra-indicaties
Het is vermeldenswaard dat nierziekten het niet nodig maken om de dosering van argatroban te wijzigen, maar het mag niet worden gebruikt bij mensen met leverinsufficiëntie.
Dabigatran is een geneesmiddel dat door de nieren wordt uitgescheiden, daarom moet de arts bij patiënten met een verminderde nierfunctie eraan denken voorzichtig te zijn en de dosering te wijzigen op basis van bloedlaboratoriumresultaten (de arts houdt rekening met de waarden van creatinine klaring en GFR). Dabigatran is gecontra-indiceerd bij nier- of leverinsufficiëntie
- Geneesmiddelen die de trombineactiviteit direct remmen - overdosis
Helaas is er op dit moment geen effectief middel beschikbaar om de effecten van directe trombineremmers te neutraliseren.