Nodulair melanoom is een van de meest agressieve vormen van huidkanker. Het is goed voor ongeveer 15-20% van alle gediagnosticeerde gevallen van melanoom. Nodulair melanoom groeit snel en infiltreert in diepe delen van de huid. Het zaait vaak uit naar andere organen. De prognose hangt af van de mate van maligniteit van dit type neoplasma. Wat veroorzaakt nodulair melanoom en hoe kan het worden behandeld?
Nodulair melanoomontwikkelt zich van reeds bestaande gepigmenteerde laesies of vanaf het begin van een gezonde huid. De laesie is meestal zichtbaar als een donkere, verheven vlek op de nek, het gezicht, de benen of andere delen van het lichaam die vaak worden blootgesteld aan zonlicht. Ondanks het relatief zeldzame voorkomen, is bijna de helft van alle sterfgevallen bij melanoom gevallen van de nodulaire variant.
Soorten melanoom
Melanomen zijn kwaadaardige gezwellen die ontstaan uit huidpigmentcellen, d.w.z. melanocyten. Ze bevinden zich onder de plaveiselepitheellaag in de basale laag van de huid.
Het zijn deze cellen die melanine produceren, het pigment dat onze huidskleur geeft, dat als een natuurlijk filter fungeert tijdens het zonnebaden. Als gevolg van langdurige blootstelling aan UV-straling kunnen de fysiologische herstelsystemen van melanocyten worden beschadigd en omgezet in een kankercel.
Bij het classificeren van neoplasma volgens de manier waarop het groeit, zijn er 4 basistypen melanoom:
Oppervlakkig verspreidend melanoom (SSM)
Het meest voorkomende type, vooral bij jongeren. Oppervlakkig verspreidend melanoomis verantwoordelijk voor 70% van alle melanomen
Zoals de naam al doet vermoeden, groeit deze tumor in de oppervlakkige laag van de huid en dringt alleen in een vergevorderd stadium dieper door. Meestal begint het met gepigmenteerde laesies, populaire onregelmatig gevormde moedervlekken.
Hun kleur kan variëren en varieert van bruin, rood tot blauw. De ontwikkeling van dit type neoplastische laesie is vaak traag en duurt vele maanden of zelfs jaren.
Lentigo maligna melanoom (LMM)
Dit type melanoom treft meestal ouderen(voornamelijk bij vrouwen ouder dan 70). Net als bij oppervlakkige spreidende laesies, verschijnt het in de vorm van een beige of bruinachtige vlek.
Het wordt meestal geassocieerd met langdurige blootstelling aan de zon, bijna altijd op het gezicht, de oren of het bovenlichaam. De aard van dit soort veranderingen is mild en hun groei is erg traag.
Acral melanoom (ALM)
De melanoomvariant die het vaakst wordt gediagnosticeerd bij Afro-Amerikanen en Oosterse mensenkomt zelden voor bij blanke mensen (slechts 5% van de gevallen van melanoom). Het is afkomstig van de linzenvlek en ontwikkelt zich ook in de oppervlakkige lagen van de huid.
Meestal op de voetzolen en handpalmen, als onregelmatige moedervlekken met ulceratieve oppervlakken. Een bijzonder, zeldzaam subtype is het zogenaamde subunguaal melanoom
Acral melanoom vordert over het algemeen sneller dan de bovengenoemde twee typen (SSM, LMM) en kan metastaseren.
Nodulair melanoom NM
Een type kanker dat op alle leeftijden en rassen voorkomt . Het ontwikkelt zich vanuit reeds bestaande pigmentveranderingen of vanuit het niets vanuit een gezonde huid.
Dit type melanoom, in tegenstelling tot de hierboven genoemde, groeit vanaf het begin diep in de huidlagen (vertoont de zogenaamde verticale groei), daarom kan het vaak uitzaaien naar de omliggende lymfeklieren en na verloop van tijd verder weg gelegen organen (zoals longen, lever, botten)
Praktisch op het moment van diagnose is het een zeer gevaarlijke invasieve laesie met een zeer snel verloop (van enkele maanden tot ongeveer 2 jaar).
Nodulair melanoom - oorzaken
Hoewel er geen enkele oorzaak is voor de ontwikkeling van huidkanker - melanoom, zijn er risicofactoren die verband houden met de kans om deze ziekte in de toekomst te ontwikkelen.
De belangrijkste "schuldige" van huidlaesies, waaronder nodulair melanoom, is ongetwijfeld ultraviolette straling(UVA en UVB), zowel van zonnebaden als zonnebaden in de zonnebank.
Deze straling veroorzaakt:
- directe breuk van de DNA-streng in cellen,
- verstoring van reparatieprocessen
- en de vorming van schadelijke mutaties, die vaak leiden tot de activering van neoplastische routes.
Als curiositeit is het mogelijk om het feit aan te halen dat bij Australiërs die in een warm klimaat leven, huidkanker tot 100 keer vaker wordt ontdekt dan bij Europeanen!
Onwil om zonnebrandcrème te gebruiken kan een indirecte reden zijn waaromnodulair melanoom wordt twee keer zo vaak gediagnosticeerd bij mannen
Dit neoplasma bevindt zich meestal rond de nek, bovenrug en oren, d.w.z. delen van het lichaam die vaak en onvrijwillig worden blootgesteld aan de zon.
Andere risicofactoren zijn ook:
- lichte huidskleur (rood haar / sproeten)
- lichte oogkleur
- familiegeschiedenis van melanoom
- voorkomen van talrijke moedervlekken
- permanente irritatie van bestaande moedervlekken, chemisch of mechanisch (bijvoorbeeld door cosmetische ingrepen)
Nodulair melanoom - symptomen
De nodulaire variant van melanoom wordt gediagnosticeerd bij patiënten van bijna alle leeftijden, maar de meeste gevallen worden gemeld tussen de leeftijd van 40 en 60 jaar.
Symptomen worden bepaald door het ontstaan van de tumor, waar er twee soorten zijn:
- Het merkteken verschijnt weer (de novo)- de verandering is zichtbaar op het voorheen gezonde deel van de huid. De rand kan onregelmatig of niet scherp zijn, de kleur is vlekkerig, de opperhuid kan erg dun of schilferig zijn of de neiging hebben om te zweren. Deze vorm is verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van nodulaire melanomen.
- De ziekte ontwikkelt zich op een reeds bestaande naevus- tot dusver geen storende symptomen, een gepigmenteerde naevus kan dikker worden en in diameter toenemen. Er kan ook een verandering in kleur, vorm, bloeding en jeuk zijn.
Meestalnodulair melanoom verschijnt als donkere naevus met een diameter van 1 tot 2 cm , meestal gelokaliseerd op:
- gezicht,
- nek,
- bovenrug,
- benen
Soms kunnen deze tumoren snel in omvang groeien. De gevaarlijkste invasieve veranderingen zullen echter doordringen tot in de huidlagen, waardoor de progressie van melanoom onzichtbaar is voor het blote oog.
Hoewel nodulaire melanomen er meestal donker en sterk gepigmenteerd uitzien, zijn er ook lichtere, beige, veelkleurige of zelfs kleurloze laesies (zoals in de zeldzame, kwaadaardige vorm van pigmentloos melanoom).
Daarom is het waarnemen van kleur slechts een van de kenmerken waarmee rekening moet worden gehouden bij het verifiëren en diagnosticeren van verdachte moedervlekken.
Nodulair melanoom - diagnose
De medische geschiedenis van de patiënt moet de volgende informatie bevatten:
- over veranderingen op de huid,
- verontrustende moedervlekken,
- zonnebrand
- of het gebruik van het solarium
In eerste diagnosehuidlaesies, soms worden dermatoscopie of videodermatoscopie gebruikt.
De volgende stap zal zijn om het klinische beeld van de verdachte laesie te vergelijken op basis van 2 gespecialiseerde schalen -ABCD-systeem(voor vroege laesies) enBreslow's schaal(voor lokaal geavanceerde wijzigingen).
Helaas isde basis voor de diagnose van nodulair melanoom slechts een biopsiehet uitsnijden van de gehele gepigmenteerde laesie en onderwerping aan histopathologische analyse
Onderzoek van het materiaal moet ook het verzamelen van noodzakelijke klinische informatie omvatten (het zogenaamde microstadium I), waaronder:
- dikte van de verandering in mm (volgens de schaal van Breslow),
- aanwezigheid of afwezigheid van epidermis,
- mate van infiltratie van de diepere huidlagen (volgens de schaal van Clark),
- histologisch subtype,
- breedte van de inkepingsmarge,
- aanwezigheid van een gepigmenteerde naevus,
- aantal mitosen per 1 mm2 (voor verticale groei),
- aanwezigheid van vasculaire en zenuwinvasies,
- aanwezigheid van een lymfocytisch infiltraat
De Schaal van Clark , belangrijk bij de pathomorfologische beoordeling van nodulair melanoom, is een classificatiesysteem in vijf stappen voor de groei van de neoplastische laesie in de huid:
- I ° - tumor beperkt tot de epidermis,
- II ° - de tumor dringt de papillaire laag van de huid binnen,
- III ° - de tumor bereikt de reticulaire laag van de huid, maar infiltreert deze niet,
- IV ° - de tumor dringt de reticulaire laag binnen,
- V ° - de tumor dringt het onderhuidse weefsel binnen
Aangezien nodulair melanoom een laesie is met een hoog metastatisch potentieel, de zogenaamde schildwachtklier, d.w.z. de lymfeklier die meestal de eerste plaats is van de waarschijnlijke tumormetastase.
Hiertoe wordt kleurstof-isotoopanalyse uitgevoerd tijdens de zogenaamde lymfoscintigrafie of knoopbiopsie
Daarnaast zijn de tests die worden uitgevoerd tijdens de diagnose van melanomen:
- bloedonderzoek:
- morfologie,
- levertesten,
- activiteit van het enzym LDH (lactaatdehydrogenase),
- Röntgenfoto van de borst
- en echografie van de buikholte
Nodulair melanoom - behandeling
De behandeling van nodulair melanoom hangt voornamelijk af van het klinische en pathologische stadium van het neoplasma. Over het algemeen bestaat het uit een radicale excisie van de laesie, samen met een huidmarge van ongeveer 1 cm (voor neoplasmata tot 2 mm dik).
Als de dikte van de infiltratie groter is, wordt ook een bredere marge van gezonde huid gebruikt, vaak met een fascia eronder.
Indien binnen een knooppuntschildwacht na een histopathologisch onderzoek tumormetastasen worden gedetecteerd, zal het waarschijnlijk nodig zijn om de zogenaamde radicale lymfadectomie, d.w.z. chirurgische verwijdering van alle lokale lymfeklieren
Soms, wanneer de operatie niet volledig kan worden voltooid, of wanneer botmetastasen optreden, wordt bestralingstherapie geïntroduceerd als adjuvante behandeling.
Aan de andere kant is chemotherapie bij de behandeling van maligne melanoom niet erg effectief (slechts ongeveer 20% van de patiënten reageert positief op de behandeling) en wordt daarom - zelden gebruikt.
De grootste hoop in de behandeling van nodulair melanoom is de zogenaamde gerichte therapieën. Ze werken door mutaties en metabole routes te blokkeren die kenmerkend zijn voor kankercellen.
Een van de belangrijkste "plaatsen" in het genoom van kwaadaardige melanomen is de somatische mutatie van het BRAF-gen, dat bij meer dan de helft van de patiënten voorkomt.
Deze mutatie veroorzaakt een verhoogde reactiviteit van de MAPK-route die gepaard gaat met ongecontroleerde celdeling, celdifferentiatie en algehele tumorgroei.
"Gerichte" geneesmiddelen die specifiek gericht zijn op het blokkeren van de werking van het gemuteerde BRAF-eiwit zijn onder meer:
- vemurafenib,
- dabrafenib
- en trametnib
Deze geneesmiddelen zijn goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met gevorderde, meestal gemetastaseerde huidmelanomen met de BRAF-mutatie.
Nodulair melanoom - prognose
De prognose bij nodulair melanoom hangt af van de mate van maligniteit en de diepte van infiltratie van individuele lagen van de huid.
Aangenomen wordt dat in de vroege stadia, wanneer de laesie een dikte van 1 mm bereikt, het genezingspercentage van patiënten hoog is, ongeveer 90-100%.
Bij neoplasmata geclassificeerd als stadium IV en V volgens De schaal van Clark, d.w.z. wanneer er frequente lymfekliermetastasen zijn, wordt de 5-jaarsoverleving van patiënten geschat op ongeveer 40 tot 70%.