Homocystinurie is een zeldzame, genetisch bepaalde stofwisselingsziekte waarbij het metabolisme van het aminozuur methionine abnormaal is. Wat zijn de oorzaken en symptomen van homocystinurie? Is het mogelijk om het te behandelen?
Homocystinurieis een genetische ziekte die autosomaal recessief wordt overgeërfd en meestal wordt veroorzaakt door een mutatie in het CBS-gen, en minder vaak door mutaties in de MTHFR, MTR, MTRR , en MMADHC-genen.
Deze mutatie komt voor met een frequentie van 1: 160.000 geboorten. De ziekte treft mannen en vrouwen in gelijke mate. Meestal komt het voor in Ierland, Duitsland, Noorwegen, Qatar.
Homocystinurie is de aanwezigheid van een tekort aan cystathionine beta-synthase (mutatie in het CBS-gen, er zijn ca. 160 verschillende mutaties geregistreerd) in de lever of een verstoring in de omzetting van homocysteïne naar methionine (mutaties in de bovengenoemde genen), wat resulteert in een verhoging van het homocysteïnegeh alte in het bloed en in de urine en een verhoging van het methioninegeh alte. Cystathionine is een enzym dat deelneemt aan de reactie die homocysteïne omzet in cysteïne, met de deelname van pyridoxine (vitamine B6).
De ophoping van homocysteïne in het bloed is giftig voor de mens. Het epitheel is beschadigd, waardoor er afwijkingen ontstaan in het bindweefsel, botweefsel, het centrale zenuwstelsel en de weefsels van de ogen.
Daarnaast zijn er stollingsstoornissen, verschijnen er bloedstolsels in de bloedvaten, wat vaak leidt tot longembolie, hartaanvallen, beroertes, enz.
Mensen met homocystinurie hebben vaak een tekort aan foliumzuur en vitamine B12.
Homocystinurie: symptomen
Kinderen met homocystinurie vertonen, ondanks het normale fenotype bij de geboorte, kenmerken van een vertraagde ontwikkeling: ze komen weinig aan, vertonen groeiachterstand in vergelijking met hun leeftijdsgenoten, naarmate de ziekte vordert. De ziekte is variabel, waarbij de ene persoon mild is en de andere moeilijk.
Oogsymptomen kunnen optreden:
- bijziendheid
- lenssubluxatie
- cataract
- atrofie van de oogzenuw
- glaucoom
- netvliesloslating
- trillende irissen
Skeletsymptomen manifesteren zich door houdingsafwijkingen en afwijkingen in de structuur van de borstkas (trechtervormige, convexe borst), de aanwezigheid van osteoporose, wat het risico op fracturen verhoogtpathologisch
Verlengde ledematen ontwikkelen zich, slanke, "spinvormige" vingers, holle voet, hoog, "gotisch" gehemelte, stijve gewrichten met neiging tot samentrekkingen. Patiënten zijn doorgaans slank en mager.
Er is vaak sprake van een progressieve verstandelijke beperking en zelfs de aanwezigheid van een psychische aandoening. Het niveau van intelligentie en leervermogen varieert individueel, afhankelijk van de ernst van de ziekte.
Er kunnen persoonlijkheids- en stemmingsstoornissen zijn, evenals epilepsie.
Sommige patiënten ontwikkelen hernia's, vooral lies- en navelstreng, leververvetting, lage stollingsfactoren, onaangename urinegeur, endocriene stoornissen, lichte, dunne huid die vatbaar is voor verkleuring, gezichtsveranderingen in de vorm van uitslag of plotseling blozen, cyanose, bloedarmoede, pancreatitis.
De doodsoorzaak is meestal trombo-embolische complicaties als gevolg van de hierboven beschreven veranderingen in het stollingssysteem (meestal in het 3e levensdecennium)
Er zijn twee groepen patiënten met homocystinurie:
- patiënten die reageren op behandeling met pyridoxine - met een milder verloop; de ziekte is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een sporenactiviteit van het CbS-enzym
- reageert niet op behandeling met pyridoxine - ernstiger
Homocystinurie: diagnose
De diagnose homocystinurie omvat:
- een gedetailleerd interview (symptomen van het kind, familiegeschiedenis)
- lichamelijk onderzoek van het kind (kenmerken van homocystinurie)
- bloedonderzoeken die het niveau van aminozuren in het bloed en de urine analyseren, inclusief totaal homocysteïne en methionine; het testen van de activiteit van cystathioninesynthetase in geselecteerde cellen en weefsels en het screenen op CBS-mutaties. Cysteïne niveaus zijn meestal verlaagd
In Polen wordt volgens het huidige screeningsprogramma voor pasgeborenen gescreend op homocystinurie.
- de familie van een persoon met homocystinurie moet erfelijkheidsadvies krijgen
- Er moet differentiële diagnose worden gesteld, waarbij ook andere oorzaken van de bovengenoemde misvormingen moeten worden meegenomen. Lensdislocatie komt ook voor bij andere ziekten, zoals het Marfan-syndroom, het Weill-Marchesani-syndroom, hyperlysinemie en sulfocysteinurie. Bij de differentiële diagnose van homocystinurie moet altijd rekening worden gehouden met het Marfan-syndroom, omdat het fenotypisch het meest vergelijkbaar is
Homocystinurie: behandeling
Na de diagnose van de ziekte bij de pasgeborene, moet vroege therapie worden geïmplementeerd om de intellectuele capaciteit te behouden en stoornissen te voorkomenontwikkeling bij een kind. Op latere leeftijd is de behandeling gebaseerd op het voorkomen van trombo-embolie en complicaties aan de orgaanzijde.
In de groep patiënten die goed reageert op vitamine B6-behandeling, worden therapeutische doses toegediend samen met vitamine B12 en foliumzuur.
In de tweede groep, die niet reageert op behandeling met pyridoxine, een dieet beperkt met dierlijke eiwitten en methionine, tegelijkertijd aangevuld met cysteïne. Dit behandelschema wordt aangevuld met therapeutische doses pyridoxine met vitamine B12 en foliumzuur. Daarnaast wordt watervrij betaïne (Cystadane) geïmplementeerd, wat het homocysteïnegeh alte kan verlagen.
De behandeling is gericht op het corrigeren van biochemische afwijkingen, met name het handhaven van plasma homocysteïne niveaus - onder 11 µmol/L, bij voorkeur onder 5 µmol/L. Dit is mogelijk als de behandeling vroeg wordt gestart, wat wordt bereikt door neonatale screening.
Defecten die het gevolg zijn van het beloop van homocystinurie moeten goed worden behandeld, binnen de daarvoor bestemde specialismen.
Bij chirurgische behandeling moet rekening worden gehouden met het veel grotere risico op trombo-embolische complicaties na anesthesie en operaties bij patiënten met homocystinurie.
Het trombo-embolische risico is hoog als het homocysteïnegeh alte in het plasma hoger is dan 50 μmol / L - dan is anesthesie gecontra-indiceerd.
Vóór de geplande operatie moet het niveau van homocysteïne en stollingsfactor VII in het plasma worden gecontroleerd en moet vanwege trombo-embolische complicaties een eiwitarm, methioninearm dieet worden toegepast. Na de operatie moet antistollingstherapie worden overwogen. Aangezien het risico op trombose toeneemt bij zwangere vrouwen die lijden aan homocystinurie, vooral in de postpartumperiode, wordt profylactische antistolling aanbevolen in het derde trimester en in de postpartumperiode.
Heparine met een laag moleculair gewicht wordt gewoonlijk intraveneus toegediend tijdens de laatste twee weken van de zwangerschap en de eerste zes weken na de geboorte. Ook moet worden overwogen om lage doses aspirine te geven tijdens de zwangerschap.
Homocystinurie van de moeder, heeft geen nadelige invloed op de ontwikkeling van het kind en vereist geen nadere controle van de plasmahomocysteïnespiegels tijdens de zwangerschap